Γράφει ο Δημήτριος Σ. Γούμενος MD, PhD, FERA, Ομότιμος Καθηγητής Παθολογίας – Νεφρολογίας, Διευθυντής Νεφρολογικής Κλινικής Ιατρικό Κέντρο ΑθηνώνΓενικός Γραμματέας Ευρωπαικής Εταιρείας Νεφρολογίας.
Οι παθήσεις του σπειράματος αποτελούν τα συνηθέστερα αίτια νεφρικής βλάβης που τελικά οδηγεί σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η προσβολή του σπειράματος μπορεί να οφείλεται σε ανοσολογικής αρχής αίτια που χαρακτηρίζονται από εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων όπως οι ιδιοπαθείς σπειραματονεφρίτιδες (IgA νεφροπάθεια, μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα) ή τα συστηματικά νοσήματα (ερυθηματώδης λύκος), σε βλάβη των ποδοκυττάρων (νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων, εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση), σε βλάβη της βασικής μεμβράνης του σπειράματος λόγω κληρονομικών διαταραχών και γενετικών μεταλλάξεων (σύνδρομο Alport), σε μεταβολικά αίτια (σακχαρώδης διαβήτης), σε αιμοδυναμικά αίτια (αρτηριακή υπέρταση) και σε παθήσεις του αιμοποιητικού συστήματος (πολλαπλό μυέλωμα). Ο όρος σπειραματονεφρίτιδα υποδηλώνει την παρουσία φλεγμονώδους διαδικασίας. Στις περισσότερες από τις παραπάνω καταστάσεις η διάγνωση του τύπου της σπειραματικής βλάβης απαιτεί τη διενέργεια βιοψίας νεφρού, η οποία είναι απαραίτητη και για τον καθορισμό της πρόγνωσης και της θεραπείας.
Παθογένεια και μηχανισμοί σπειραματικής βλάβης
Τα ανατομικα στοιχεία του σπειράματος (ενδοθηλιακά κύτταρα, βασική μεμβράνη και ποδοκύτταρα με τις ποδοειδείς προσεκβολές τους) δημιουργούν τον φυσιολογικό φραγμό στη διήθηση μακρομορίων. Ο φραγμός στη διήθηση αφορά τις πρωτεΐνες που είναι αρνητικά φορτισμένα μόρια αλλά και τα κυτταρικά στοιχεία όπως τα ερυθρά αιμοσφαίρια που ευρίσκονται στο πλάσμα. Για τον λόγο αυτό φυσιολογικά δεν ανιχνεύονται πρωτεΐνες (εκτός από ελάχιστη ποσότητα) ή ερυθρά αιμοσφαίρια στα ούρα. Οι πρωτεΐνες με μικρότερο μοριακό βάρος όπως η αλβουμίνη (ΜΒ: 70kDa) απωθούνται λόγω του αρνητικού φορτίου και σε άτομα με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, η αποβαλλόμενη ποσότητα αλβουμίνης είναι ελάχιστη (8-10mg/24ώρο). Οι πρωτεΐνες μεγαλύτερου μοριακού βάρους όπως οι σφαιρίνες δεν διηθούνται φυσιολογικά λόγω του αρνητικού τους φορτίου αλλά και του μεγέθους τους. Οι ποδοειδείς προσεκβολές συμπλέκονται μεταξύ τους και δημιουργούν το διάφραγμα το οποίο απαρτίζεται από τις ειδικές πρωτεΐνες νεφρίνη, ποδοσίνη, συναπτοποδίνη, ποδοκαλυξίνη και άλλες. Οι κύριοι μηχανισμοί πρόκλησης βλάβης στις σπειραματονεφρίτιδες σχετίζονται με τη δημιουργία ανοσοσυμπλεγμάτων που έχουν σχηματιστεί είτε στην κυκλοφορία από σύνδεση αντισωμάτων με διαλυτά αντιγόνα είτε στα σπειράματα από σύνδεση αντισωμάτων με σταθερά αντιγόνα του σπειράματος ή με αντιγόνα που έχουν εμφυτευτεί ή παγιδευτεί στην περιοχή αυτή.
Κλινικές εκδηλώσεις
Οι παθήσεις του σπειράματος μπορεί να εκδηλώνονται μόνον με ευρήματα από τα ούρα, δηλαδή με παρουσία ερυθρών αιμοσφαιρίων που χαρακτηρίζεται ως μικροσκοπική αιματουρία ή/και απώλεια λευκώματος. Η παρουσία αρτηριακής υπέρτασης, οιδημάτων ή μακροσκοπικής αιματουρίας μπορεί επίσης να σχετίζεται με σπειραματική βλάβη. Η απώλεια λευκώματος μπορεί να κυμαίνεται από μερικές εκατοντάδες mg και να ξεπερνά τα 30g ημερησίως. Στις περιπτώσεις μεγάλης απώλειας λευκώματος συνήθως υπάρχουν οιδήματα και η κατάσταση χαρακτηρίζεται ως νεφρωσικό σύνδρομο. Ενίοτε υπάρχει έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας που εκδηλώνεται με αύξηση της τιμής της κρεατινίνης στο αίμα.
Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων
Η νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων αποτελεί τη συχνότερη αιτία νεφρωσικού συνδρόμου στα παιδιά ενώ ευθύνεται και για το 10-15% των περιπτώσεων νεφρωσικού συνδρόμου σε ενήλικες. Σε ενα σημαντικό ποσοστό ασθενών έχει διαπιστωθεί η παρουσία αντισωμάτων κατά της νεφρίνης, μιας πρωτεΐνης που εντοπίζεται στην περιοχή των ποδοκυττάρων και σχετίζεται με τον φυσιολογικό φραγμό της διήθησης. Πρόκειται δηλαδή για αυτοαντισώματα που προκαλούν βλάβη στα ποδοκύτταρα και οδηγούν σε μεγάλη απώλεια πρωτεϊνών και νεφρωσικό σύνδρομο. Η κλινική πορεία χαρακτηρίζεται από υφέσεις και υποτροπές. Η πρόγνωση της νόσου είναι καλή και η μακροχρόνια νεφρική λειτουργία παραμένει φυσιολογική. Η θεραπεία των ενηλίκων με νόσο ελαχίστων αλλοιώσεων περιλαμβάνει τη χορήγηση κορτικοειδών. Οι ασθενείς με συχνές υποτροπές ή με κορτικοεξαρτώμενο νεφρωσικό σύνδρομο συνήθως λαμβάνουν κυκλοφωσφαμίδη, αναστολέα καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη ή τακρόλιμους) ή mycophenolate mofetil. Σε ασθενείς με συχνές υποτροπές του νεφρωσικού συνδρόμου, σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες από τα παραπάνω φάρμακα ή μη ανταπόκριση στην προηγηθείσα αγωγή ενδείκνυται η χορήγηση rituximab το οποίο μπορεί να συνοδεύεται από ικανοποιητικά αποτελέσματα.
Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση
Η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση αφορά σε συγκεκριμένο τύπο ιστολογικής βλάβης. Δεν αποτελεί συγκεκριμένη νόσο αλλά χαρακτηριστική ιστολογική βλάβη που μπορεί να οφείλεται σε διάφορα αίτια. Ως εστιακή χαρακτηρίζεται η βλάβη που παρατηρείται σε <50% των σπειραμάτων δείγματος νεφρικής βιοψίας και ως τμηματική η βλάβη που αφορά σε προσβολή τμήματος του κάθε προσβεβλημένου σπειράματος ενώ το υπόλοιπο εμφανίζεται φυσιολογικό. Η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση ταξινομείται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή ενώ υπάρχει και η γενετική μορφή της νόσου. Στην πρωτοπαθή εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση η βλάβη εντοπίζεται στα ποδοκύτταρα και προκαλείται από παράγοντες που υπάρχουν στην κυκλοφορία και οι οποίοι καταργούν το φραγμό του σπειραματικού τριχοειδούς και επιτρέπουν την απώλεια μεγάλης ποσότητας λευκώματος στα ούρα. Σε κάποιους ασθενείς διαπιστώνεται η παρουσία αντισωμάτων κατά της νεφρίνης. Στα αίτια της δευτεροπαθούς μορφής της νόσου συμπεριλαμβάνονται καταστάσεις που σχετίζονται με δομικές και λειτουργικές διαταραχές των σπειραμάτων (μειωμένη νεφρική μάζα, αρτηριακή υπέρταση, παχυσαρκία), λοιμώξεις από ιούς (HIV, παρβοϊός Β19) και λήψη ορισμένων φαρμάκων ή ουσιών (ηρωίνη, ιντερφερόνη, λίθιο, παμιδρονάτη, αναβολικά στεροειδή και αντιικά φάρμακα). Οι γενετικές διαταραχές της νόσου οφείλονται σε μεταλλάξεις της σύνθεσης δομικών μορίων του φραγμού του σπειραματικού τριχοειδούς όπως η νεφρίνη, η ποδοσίνη και η α-ακτινίνη-4. Για την διαπίστωσή τους απαιτείται ειδικός γενετικός έλεγχος.
Η θεραπεία των ασθενών με πρωτοπαθή εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση και νεφρωσικό σύνδρομο περιλαμβάνει τη χορήγηση ανταγωνιστών του μετατρεπτικού ενζύμου ή του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ/ARB) και κορτικοστεροειδή (πρεδνιζολόνη 1mg/kg σωματικού βάρους για 8 εβδομάδες με σταδιακή μείωση για χρονικό διάστημα 6 μηνών). Σε ασθενείς που εμφανίζουν απόλυτη ή σχετική αντένδειξη στη λήψη μεγάλης δόσης κορτικοειδών χορηγείται συνδυασμός μικρότερης δόσης κορτικοειδών με κυκλοσπορίνη ή τακρόλιμους. Σε ασθενείς με υποτροπές του νεφρωσικού συνδρόμου ενδείκνυται η χορήγηση κυκλοσπορίνης ή τακρόλιμους, κυκλοφωσφαμίδης ή mycophenolate mofetil (MMF). Η χορήγηση rituximab φαίνεται ότι είναι αρκετά αποτελεσματική σε κορτικοεξαρτώμενο αλλά και σε ανθεκτικό στα κορτικοειδή νεφρωσικό σύνδρομο. Η αβατασέπτη έχει οδηγήσει σε ύφεση κάποιους ασθενείς και είναι υπό μελέτη σε ανθεκτικές μορφές όπως και η φλοιοεπινεφριδιοτρόπος ορμόνη (ACTH). Η χορήγηση sparsentan, ανταγωνιστή των υποδοχέων αγγειοτενσίνης και ενδοθηλίνης φαίνεται ότι είναι επίσης αποτελεσματική στη μείωση της λευκωματουρίας. Η θεραπεία των δευτεροπαθών μορφών της νόσου αφορά στην αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας (πχ μείωση βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς, αντιρετροϊκή αγωγή σε HIV). Η χορήγηση ανταγωνιστών του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ) μπορεί να έχει ευεργετική επίδραση στη μείωση της λευκωματουρίας ενώ δεν έχει ένδειξη η χορήγηση κορτικοστεροειδών.
Μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα (νεφροπάθεια)
Η μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο νεφρωσικού συνδρόμου στους ενήλικες. Είναι συνήθως ιδιοπαθής, αλλά μπορεί να είναι και δευτεροπαθής στα πλαίσια αυτοάνοσων νοσημάτων (ερυθηματώδoυς λύκου), λοιμώξεων (ηπατίτιδας Β), κακοήθων νεοπλασμάτων ή μετά από λήψη ορισμένων φαρμάκων (μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών, πενικιλλαμίνης, αλάτων χρυσού). Ο υποδοχέας της φωσφολιπάσης Α2 (PLA2R) που είναι μια διαμεμβρανική πρωτεΐνη των ποδοκυττάρων αναγνωρίζεται ως το κύριο υπεύθυνο αντιγόνο έναντι του οποίου αναπτύσσονται αυτοαντισώματα. Σε ποσοστό 70-80% των ασθενών με ιδιοπαθή μεμβρανώδη σπειραματονεφρίτιδα διαπιστώνεται η παρουσία αυτοαντισώματος IgG και ειδικότερα του υπότυπου IgG4 (αντι-PLA2R) κατά του υποδοχέα της φωσφολιπάσης Α2. Ένα άλλο αντιγόνο που αναγνωρίστηκε πρόσφατα σχετίζεται με το μόριο της θρομβοσπονδίνης [(Thrombospondin type-1 Domain- Containing 7A- (THSD7A)]. Πολύ πρόσφατα το αντιγόνο Netral epidermal growth factor-1 like protein (NELL-1) ανιχνεύθηκε στον νεφρικό ιστό ασθενών με ιδιοπαθή μεμβρανώδη σπειραματονεφρίτιδα ενώ σε ασθενείς με δευτεροπαθή μεμβρανώδη στα πλαίσια αυτοανόσου νοσήματος, διαπιστώθηκε η παρουσία exostosin 1 και 2 στο νεφρικό ιστό. Ο αποκλεισμός των δευτεροπαθών αιτίων της νόσου, με λεπτομερή κλινική εξέταση, έλεγχο για αντιπυρηνικά αντισώματα και για λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας B ή C, μέτρηση των επιπέδων του συμπληρώματος καθώς και έλεγχο για κακοήθη νοσήματα αποτελεί το πρώτο βήμα για την αντιμετώπιση των ασθενών. Μετά τον αποκλεισμό των δευτεροπαθών αιτίων της μεμβρανώδους νεφροπάθειας, η απόφαση για τη χορήγηση ειδικής θεραπευτικής αγωγής πρέπει να εξατομικεύεται με βάση τους παράγοντες κινδύνου που εμφανίζει κάθε ασθενής. Οι ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία και λευκωματουρία <4g/24ωρο είναι χαμηλού κινδύνου και συνήθως δεν αντιμετωπίζονται με χορήγηση ανοσοκατασταλτικής αγωγής. Αντίθετα οι ασθενείς με λευκωματουρία από 4-8g/24ωρο για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 6 μηνών παρουσιάζουν μέτριο κίνδυνο εξέλιξης σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και είναι υποψήφιοι για την χορήγηση ανοσοκατασταλτικής αγωγής. Οι ασθενείς με επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία ή επίμονη λευκωματουρία >8g/24ωρο έχουν υψηλό κίνδυνο απώλειας νεφρικής λειτουργίας και εξέλιξης σε νεφρική ανεπάρκεια και αντιμετωπίζονται με άμεση χορήγηση ανοσοκατασταλτικής αγωγής. Σε όλους σχεδόν τους ασθενείς με μεμβρανώδη ασπειραματονεφρίτιδα συνιστάται η διατήρηση της αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα <125/75 mmHg με χορήγηση α-ΜΕΑ ή ανταγωνιστών των υποδοχέων αγγειοτενσίνης και η χορήγηση στατίνης. Σε ασθενείς με σοβαρή υπαλβουμιναιμία (<2-2.5g/L) ενδείκνυται η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής προς πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων.
Η κλασική ανοσοκατασταλτική αγωγή περιλαμβάνει συνδυασμό κορτικοειδών με κυκλοφωσφαμίδη σε τρεις διμηνιαίους κύκλος για συνολικό χρονικό διάστημα 6 μηνών (σχήμα Ponticelli). Η θεραπεία αυτή είναι αποτελεσματική στην πρόκληση υφέσεων του νεφρωσικού συνδρόμου και στη μακροχρόνια διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας αλλά συνοδεύεται από σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Η χορήγηση αναστολέα καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνης ή τακρόλιμους) σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή συνοδεύεται από ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό υφέσεων του νεφρωσικού συνδρόμου (περίπου 80%) αλλά και συχνές υποτροπές μετά τη διακοπή της θεραπείας (περίπου στο 50% των ασθενών). Η μακροχρόνια χορήγησή τους για συντήρηση της ύφεσης ενέχει τον κίνδυνο νεφροτοξικότητας. Η χορήγηση rituximab, μονοκλωνικού αντισώματος κατά του CD20 αντιγόνου των Β λεμφοκυττάρων (anti-CD20) συνοδεύεται από θετικά αποτελέσματα και θεωρείται πλέον ως ειδική θεραπεία της νόσου. Παρατηρείται πλήρης ή μερική ύφεση του νεφρωσικού συνδρόμου σταδιακά μετά τη χορήγησή του ενώ οι υποτροπές δεν είναι ιδιαίτερα συχνές (6-13%). Το obinutuzumab, ένα άλλο μονοκλωνικό αντίσωμα κατα του CD20 αντιγόνου των Β λεμφοκυττάρων με μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στην εξάλειψη των λεμφοκυττάρων έχει χρησιμοποιηθεί πρόσφατα σε περιορισμένο αριθμό ασθενών και φαίνεται ότι μπορεί να είναι αποτελεσματικό στην πρόκληση ύφεσης του νεφρωσικού συνδρόμου σε περιπτώσεις ανθεκτικότητας στο rituximab.
IgA νεφροπάθεια
Η IgA νεφροπάθεια αναγνωρίζεται ως η συχνότερη μορφή πρωτοπαθούς σπειραματονεφρίτιδας παγκοσμίως. Η παθογένεια της νόσου παραμένει άγνωστη αλλά σχετίζεται με την παραγωγή παθολογικής IgA1 ανοσοσφαιρίνης. Στον άνθρωπο ανευρίσκονται δύο τύποι IgA ανοσοσφαιρίνης, η IgA1 και η IgA2. Τα πλασματοκύτταρα της γαστρεντερικής και της αναπνευστικής οδού παράγουν IgA1 και IgA2 ενώ τα πλασματοκύτταρα του μυελού των οστών, των λεμφαδένων και του σπληνός παράγουν IgA1. Στα σπειράματα ανιχνεύεται αποκλειστικά IgA1 ανοσοσφαιρίνη. Η παθολογική (υπογαλακτοζυλιωμένη) IgA1 ανοσοσφαιρίνη λειτουργεί ως αντιγόνο που οδηγεί στην παραγωγή αυτοαντισωμάτων (IgG ανοσοσφαιρίνη) και τη δημιουργία ανοσοσυμπλεγμάτων που εμφανίζονται στον ορό και τελικά εναποτίθενται στην περιοχή του μεσαγγείου στα σπειράματα. Τα μεσαγγειακά κύτταρα ενεργοποιούνται, πολλαπλασιάζονται, εκκρίνουν αυξητικούς παράγοντες και κυτταροκίνες που οδηγούν σε φλεγμονώδη διαδικασία και ίνωση.
Οι δύο συνηθέστεροι τρόποι εκδήλωσης της ΙgA νεφροπάθειας είναι με επεισόδια μακροσκοπικής αιματουρίας κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά από μια λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, εκδήλωση που παρατηρείται συνηθέστερα σε νεότερης ηλικίας άτομα και με ασυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία και λευκωματουρία, η οποία συνήθως δεν ξεπερνά τα 2-3g/24ωρο, που παρατηρείται συνηθέστερα σε μεγαλύτερης ηλικίας άτομα. Η νόσος σπανίως εκδηλώνεται με νεφρωσικό σύνδρομο ή ως οξεία νεφρική ανεπάρκεια στα πλαίσια οξείας σωληναριακής βλάβης ή ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας. Αρτηριακή υπέρταση συνυπάρχει στο 20 με 50% των ασθενών. Η θεραπεία εξαρτάται από την παρουσία ή μη δυσμενών προδιαθεσικών παραγόντων. Ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία χωρίς λευκωματουρία εμφανίζουν καλή πρόγνωση, δεν λαμβάνουν ειδική αγωγή και παραμένουν σε παρακολούθηση. Σε ασθενείς με λευκωματουρία >0.5g/24ωρο και ικανοποιητική νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη ορού <1.5mg/dl), η αρχική αγωγή περιλαμβάνει χορήγηση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ) ή ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ARBs) με στόχο τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα κάτω των 125/70mmHg και τη μείωση της λευκωματουρίας <0.5g/24ωρο. Οι αναστολείς του συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης (SGLT2) dapagliflozine και empagliflozin χορηγούνται σε ασθενείς με πρωτεϊνουρία όπως και ο ανταγωνιστής των υποδοχέων αγγειοτενσίνης και ενδοθηλίνης sparsentan και συνοδεύονται από μείωση της λευκωματουρίας. Όταν χορηγείται sparsentan δεν χορηγείται ανταγωνιστής των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης. Σε ασθενείς με πρωτεϊνουρία >0.5g/24ωρο ενδείνυται η χορήγηση κορτικοειδών και κατά προτίμηση βουδεσονίδης (budesonide) η οποία δρα τοπικά στον ειλεό και ειδικότερα στα Β-κύτταρα του βλεννογόνου που σχετίζονται με την παραγωγή της παθολογικής IgA1. Η διάρκεια θεραπείας είναι 9 μήνες και οι ανεπιθύμητες ενέργειες σημαντικά λιγότερες από τη χορήγηση πρεδνιζολόνης. Ενδείκνυται επίσης η χορήγηση κορτικοειδών σε μικρότερη δόση (μεθυλπρεδνιζολόνης 0.4 mg/kg/d) για 2 μήνες και στη συνέχεια προοδευτική μείωση για χρονικό διάστημα 6-9 μηνών. Το σχήμα αυτό έχει αντικαταστήσει το κλασσικό 6μηνο σχήμα χορήγησης πρεδνιζολόνης 0.5mg/KgΣΒ παρ’ ημέρα από το στόμα με ταυτόχρονη χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης 1g ενδοφλεβίως για τρεις συνεχόμενες ημέρες κατά τον 1ο, 3ο και 5ο μήνα της θεραπείας. Σε πρόσφατη κλινική μελέτη διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση iptacopan, ενός αναστολέα του παράγοντα Β της εναλλακτικής οδού του συμπληρώματος συνοδευόταν από σημαντική μείωση της λευκωματουρίας και καλή διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας. Νεώτερα φάρμακα (atacicept, telitacicept) που περιορίζουν τη δραστηριότητα του συμπλόκου APRIL-BAFF που ενέχεται στην ενεργοποίηση των λεμφοκυττάρων που παράγουν την παθολογική IgA1 ευρίσκονται σε διαδικασία κλινικών δοκιμών.
IgA αγγειίτιδα / Πορφύρα Henoch – Schönlein
H πορφύρα Henoch – Schönlein (HSP) είναι μια αγγειίτιδα των μικρών αγγείων που παρουσιάζει παρόμοια ιστολογικά χαρακτηριστικά με την IgA νεφροπάθεια. Αποτελεί κυρίως νόσο της παιδικής ηλικίας, αλλά προσβάλλει και ενήλικες.
Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου αφορούν σε προσβολή του δέρματος, του γαστρεντερικού συστήματος, των αρθρώσεων και των νεφρών. Χαρακτηριστικά παρατηρείται αιμορραγικό εξάνθημα στους γλουτούς και στα κάτω άκρα αλλά ενίοτε και στους βραχίονες. Οι εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό σύστημα περιλαμβάνουν κοιλιακό άλγος, διάρροια και λιγότερο συχνά ναυτία και εμέτους. Μέλαινες κενώσεις και αιματηρή διάρροια εμφανίζονται στις πιο σοβαρές περιπτώσεις. Από τις αρθρώσεις συνήθως υπάρχουν αρθραλγίες σε γόνατα, καρπούς και αστραγάλους αλλά αρθρίτιδα δεν εμφανίζεται συχνά. Νεφρωσικό σύνδρομο παρατηρείται στο 20-30% των ασθενών με νεφρίτιδα ενώ οξεία νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζεται στα πλαίσια ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας με μηνοειδείς σχηματισμούς. Το δερματικό εξάνθημα, οι αρθραλγίες και οι εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό σύστημα συνήθως παρουσιάζουν αυτόματη ύφεση. Ασθενείς με σοβαρές ιστολογικές αλλοιώσεις στα σπειράματα αντιμετωπίζονται με την ίδια θεραπευτική αγωγή που χρησιμοποιείται σε σοβαρή μορφή IgA νεφροπάθειας. Εάν υπάρχει ταχέως εξελισσόμενη σπειραμανεφρίτιδα χορηγείται η ανάλογη θεραπεία.
Μεμβρανο-υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα / C3 σπειραματοπάθεια
Η C3 σπειραματοπάθεια ( μεμβρανο-υπερπλαστική ή μεσαγγειοτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα) χαρακτηρίζεται από υπερπλασία του μεσαγγείου με διείσδυσή του στη βασική μεμβράνη του σπειράματος και παρουσία του C3 συστατικού του συμπληρώματος. Περιλαμβάνει τη νόσο πυκνών εναποθέσεων (dense deposit disease-DDD) και τη C3 σπειραματονεφρίτιδα (C3GN) και χαρακτηρίζεται από ενεργοποίηση της εναλλακτικής οδού του συμπληρώματος. Η ενεργοποίηση της εναλλακτικής οδού συμβαίνει μέσω του ενζύμου C3 κονβερτάση που σχηματίζεται στην κυκλοφορία και οδηγεί σε αποικοδόμηση του C3 στα κλάσματα C3a και C3b. Η παρατεταμένη ενεργοποίηση της εναλλακτικής οδού συμβαίνει είτε λόγω παρουσίας αυτοαντισώματος κατά της C3 κονβερτάσης (νεφριτογόνος παράγων C3NeF) είτε λόγω αδυναμίας του παράγοντα Η να αδρανοποιήσει το C3b κλάσμα. Η νόσος εκδηλώνεται με νεφρωσικό σύνδρομο ή λευκωματουρία και αιματουρία. Ενίοτε συνυπάρχει έκπτωση νεφρικής λειτουργίας. Σε πολλούς ασθενείς παρατηρείται μείωση των επιπέδων του C3 συστατικού του συμπληρώματος. Ασθενείς με πρωτεϊνουρία <3g/24ωρο και φυσιολογική νεφρική λειτουργία αντιμετωπίζονται με χορήγηση ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ARBs) και τακτική παρακολούθηση. Ασθενείς με λευκωματουρία >3g/24ωρο, με ή χωρίς επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας αντιμετωπίζονται με χορήγηση κορτικοστεροειδών και κυτταροτοξικά φάρμακα όπως η κυκλοφωσφαμίδη ή το mycophenolate mofetil. Η εφαρμογή συνεδριών πλασμαφαίρεσης έχει ένδειξη σε κάποιους ασθενείς. To eculizumab, μονοκλωνικό αντίσωμα που συνδέεται με την πρωτείνη C5 του συμπληρώματος και αναστέλλει τη διάσπασή του σε C5a και C5b, χρησιμοποιείται με καλά αποτελέσματα. Νεώτερα φάρμακα όπως το iptacopan, αναστολέας του παράγοντα Β της εναλλακτικής οδού του συμπληρώματος και το pegcetacoplan, αναστολέας του C3 and C3b εμφανίζουν επίσης θετικά αποτελέσματα.
Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα (ΤΕΣΝ)
Η ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα χαρακτηρίζεται από ταχεία απώλεια της νεφρικής λειτουργίας και παρουσία μηνοειδών σχηματισμών στη νεφρική βιοψία σε περισσότερα από το 50% των σπειραμάτων. Πρόκειται για επείγουσα ιατρική κατάσταση η οποία εάν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα με χορήγηση ισχυρής ανοσοκατασταλτικής αγωγής οδηγεί σε μη αναστρέψιμη νεφρική βλάβη. Οι καταστάσεις που ευθύνονται για την εμφάνιση ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας είναι το σύνδρομο Goodpasture και η anti-GBM νεφρίτιδα, ορισμένες πρωτοπαθείς σπειραματονεφρίτιδες και οι αγγείτιδες (κοκιωματώδης και μικροσκοπική πολυαγγείιτιδα). Το σύνδρομο Goodpasture και η anti-GBM νεφρίτιδα οφείλονται σε παραγωγή αυτοαντισωμάτων κατά των αλύσεων α3 ή α5 του κολλαγόνου IV της βασικής μεμβράνης και χαρακτηρίζονται από γραμμική εναπόθεση IgG ανοσοσφαιρίνης κατά μήκος της βασικής μεμβράνης του σπειράματος στην εξέταση ανοσοφθορισμού της νεφρικής βιοψίας. Στις περιπτώσεις ΤΕΣΝ που οφείλονται σε αγγειίτιδα δεν υπάρχουν εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών ή συστατικών του συμπληρώματος στο νεφρικό ιστό και η κατάσταση αυτή χαρακτηρίζεται ως ανοσοπενική. Η ανοσοπενική ΤΕΣΝ σχετίζεται με την παρουσία αντισωμάτων έναντι συστατικών των βασικών κοκκίων των ουδετεροφίλων (ANCA). Τα πιο συχνά αντιγόνα έναντι των οποίων κατευθύνονται τα ANCA είναι η πρωτεϊνάση 3 (PR3) και η μυελοπεροξειδάση (MPO). Η παρουσία θετικών ANCA και η συσχέτιση του τίτλου τους με τη δραστηριότητα της αγγειίτιδας μικρών αγγείων συνηγορεί υπέρ της συμμετοχής τους στην πρόκληση της βλάβης.
Οι ασθενείς με σύνδρομο Goodpasture εμφανίζουν σοβαρού βαθμού νεφρική ανεπάρκεια και αιμοπτύσεις λόγω πνευμονικής συμμετοχής ενώ οι ασθενείς με anti-GBM νεφρίτιδα εμφανίζουν νεφρική ανεπάρκεια χωρίς πνευμονική συμμετοχή. Η επείγουσα αντιμετώπιση περιλαμβάνει καθημερινές συνεδρίες πλασμαφαίρεσης και επιθετική ανοσοκατασταλτική αγωγή με κορτικοστεροειδή και κυκλοφωσφαμίδη. Η εφαρμογή καθημερινών συνεδριών πλασμαφαίρεσης οδηγεί σε απομάκρυνση των κυκλοφορούντων αντι-GBM αντισωμάτων και συνήθως είναι αποτελεσματική στην αντιμετώπιση της πνευμονικής αιμορραγίας αλλά η νεφρική λειτουργία δεν βελτιώνεται όταν υπάρχει σοβαρή νεφρική νεπάρκεια. Οι ασθενείς με τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια μπορούν να υποβληθούν σε μεταμόσχευση νεφρού μετά από την αρνητικοποίηση των anti-GBM αντισωμάτων.
Η αντιμετώπιση των ασθενών με ανοσοπενική νεκρωτική ANCA(+) αγγειίτιδα περιλαμβάνει θεραπεία επαγωγής με σκοπό την επίτευξη ύφεσης της νόσου και στη συνέχεια θεραπεία συντήρησης με σκοπό την πρόληψη των υποτροπών. Η θεραπεία επαγωγής περιλαμβάνει κορτικοειδή σε ώσεις ενδοφλεβίως και ακολούθως από το στόμα και κυκλοφωσφαμίδη σε μηνιαίες δόσεις ενδοφλεβίως ή από το στόμα ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου. Η εφαρμογή πλασμαφαίρεσης μπορεί να έχει ευεργετική επίδραση σε ορισμένες καταστάσεις όπως σε περιπτώσεις με διάχυτη πνευμονική αιμορραγία ή σύνδρομο επικάλυψης ANCA(+) αγγείτιδας με νόσο λόγω παρουσίας αντι-GBM αντισωμάτων. Ιδιαίτερα αποτελεσματικός είναι και ο συνδυασμός των κορτικοειδών με rituximab. Επίσης η χορήγηση rituximab μετά από 2 εγχύσεις κυκλοφωσφαμίδης φαίνεται ότι είναι εξίσου αποτελεσματική με τη χορήγηση κυκλοφωσφαμίδης για 6 μήνες ακολουθούμενης από αζαθειοπρίνη. Ως θεραπεία συντήρησης χρησιμοποιείται συνήθως rituximab. Η διάρκεια της θεραπείας επαγωγής και της θεραπείας συντήρησης πρέπει καθορίζονται με γνώμονα την αποφυγή ανεπιθύμητων ενεργειών και την πρόληψη των υποτροπών. Η χορήγηση avacopan, ενός ανταγωνιστή του υποδοχέα του C5a συστατικού του συμπληρώματος διαπιστώθηκε πρόσφατα ότι είναι τουλάχιστον εξ ίσου αποτελεσματική με τα κορτικοειδή στην πρόκληση και διατήρηση υφέσεων και έχει πλέον καθιερωθεί ως θεραπεία.
Νεφρίτιδα του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου (ΣΕΛ)
Η νεφρίτιδα του λύκου μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να εκδηλώνεται με επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία ή και νεφρωσικό σύνδρομο. Με βάση τα κλασικά κριτήρια για τη διάγνωση του ερυθηματώδους λύκου η νεφρική συμμετοχή χαρακτηρίζεται από την παρουσία λευκωματουρίας (>500mg/24ωρο) ή κυλίνδρων (ερυθροκυτταρικών, κοκκωδών ή μικτών) στο ίζημα των ούρων. Η κλινική εκδήλωση της νεφρίτιδας του λύκου εξαρτάται από τη βαρύτητα και τον τύπο της ιστολογικής βλάβης, η οποία καθορίζει και τη θεραπευτική αγωγή. Η διάγνωση της νόσου γίνεται με βιοψία νεφρού και με βάση τις διαπιστούμενες στο οπτικό μικροσκόπιο, στην εξέταση ανοσοφθορισμού και στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο αλλοιώσεις ταξινομείται σε 6 τύπους.
Τύπος Ι: απουσία παθολογικών ευρημάτων στο οπτικό μικροσκόπιο με παρουσία ανοσοσυμπλεγμάτων στο μεσάγγειο στην εξέταση ανοσοφθορισμού
Τύπος ΙΙ: ήπια έως μέτριας βαρύτητας μεσαγγειακή υπερπλασία και παρουσία ανοσοσυμπλεγμάτων στο μεσάγγειο
Τύπος ΙΙΙ: ιστολογικές αλλοιώσεις εστιακής υπερπλαστικής σπειραματονεφρίτιδας με παρουσία ανοσοεναποθέσεων στον υπενδοθηλιακό χώρο και στο μεσάγγειο
Τύπος IV: ιστολογικές αλλοιώσεις διάχυτης υπερπλαστικής σπειραματονεφρίτιδας με παρουσία ανοσοεναποθέσεων στον υπενδοθηλιακό χώρο σε όλο το μήκος του σπειραματικού τριχοειδούς και στο μεσάγγειο
Τύπος V: ιστολογικές αλλοιώσεις μεμβρανώδους νεφροπάθειας
Τύπος VΙ: ιστολογικές αλλοιώσεις σκληρυντικής σπειραματονεφρίτιδας σε ποσοστό άνω του 90% των σπειραμάτων και σοβαρή ίνωση του διάμεσου ιστού.
Η ιστολογική εικόνα της νεφρίτιδας του λύκου χαρακτηρίζεται από ποικιλομορφία των αλλοιώσεων και συχνή μεταβολή του τύπου της βλάβης και για τον λόγο αυτό μπορεί να απαιτηθούν επαναληπτικές βιοψίες νεφρού. Το χαρακτηριστικό πρότυπο εναποθέσεων όλων των ανοσοσφαιρινών και των συστατικών του συμπληρώματος είναι γνωστό και ως ‘full-house’. Εκτός από τη διάγνωση και την ιστολογική ταξινόμηση, η βιοψία νεφρού δίνει επίσης στοιχεία για τον βαθμό ενεργότητας και χρονιότητας της νόσου, με βάση συγκεκριμένα χαρακτηριστικά. Τα κριτήρια ενεργότητας βαθμολογούνται από 0 έως 24 και τα της χρονιότητας από 0 έως 12.
Η θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση κορτικοειδών και άλλων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, συνήθως κυκλοφωσφαμίδης από του στόματος ή ενδοφλεβίως. Η χορήγηση mycophenolate mofetil σε δόση μέχρι 3g ημερησίως για 6 μήνες είναι εξίσου αποτελεσματική με την ανά μήνα ενδοφλέβια χορήγηση κυκλοφωσφαμίδης σε αρκετούς ασθενείς συμπεριλαμβανομένων και αυτών με υψηλό κίνδυνο εξέλιξης της νεφρικής νόσου. Οι ασθενείς με νεφρίτιδα τύπου Ι και ΙΙ που έμφανίζουν πρωτεϊνουρία <1g/24ωρο λαμβάνουν αγωγή για τις εξωνεφρικές εκδηλώσεις της νόσου. Εάν η πρωτεϊνουρία υπερβαίνει τα 3g/24ωρο ενδείκνυται η χορήγηση κορτικοειδών και αναστολέων καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη ή τακρόλιμους). Η θεραπεία των ασθενών με νεφρίτιδα τύπου III και IV (εστιακή και διάχυτη νεφρίτιδα του λύκου) περιλαμβάνει κορτικοειδή σε συνδυασμό με κυκλοφωσφαμίδη ή mycophenolate mofetil. H χορήγηση belimumab επιπλέον της κλασικής αγωγής σε ασθενείς με ενεργό νεφρίτιδα του λύκου συνοδεύεται από μεγαλύτερο ποσοστό υφέσεων. To belimumab περιορίζει την επιβίωση των Β κυττάρων και μειώνει τη διαφοροποίηση των Β κυττάρων σε πλασματοκύτταρα που παράγουν ανοσοσφαιρίνες. Επίσης η χορήγηση voclosporin σε συνδυασμό με MMF και μικρή δόση κορτικοειδών φαίνεται ότι είναι πιο αποτελεσματική στην πρόκληση υφέσεων συγκριτικά με τη χορήγηση MMF και μικρής δόσης κορτικοειδών. Η θεραπεία των ασθενών με νεφρίτιδα τύπου V και νεφρωσικού εύρους πρωτεϊνουρία περιλαμβάνει τη χορήγηση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου και κορτικοειδή με κυκλοφωσφαμίδη, mycophenolate mofetil ή κυκλοσπορίνη. Σε ασθενείς με νεφρίτιδα τύπου VI που πρακτικά εμφανίζουν σοβαρές σκληρυντικές αλλοιώσεις η θεραπεία είναι κατά βάσιν συντηρητική και η χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων ενδείκνυται μόνον εάν υπάρχουν σοβαρές εξωνεφρικές εκδηλώσεις.
Η θεραπεία συντήρησης περιλαμβάνει πρεδνιζολόνη σε δόση 5-10 mg/ημέρα και αζαθειοπρίνη ή MMF (1–2 g/ημέρα). Η θεραπεία συντήρησης πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον 1 χρόνο ενώ σε περίπτωση υποτροπής εφαρμόζεται η αρχική θεραπεία.
Πολλαπλό μυέλωμα και νεφρική βλάβη
Το πολλαπλό μυέλωμα αποτελεί διαταραχή των Β κυττάρων και συγκεκριμένα των ατελώς διαφοροποιημένων πλασματοκυττάρων που χαρακτηρίζεται από αυξημένη παραγωγή μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης η οποία μπορεί να προκαλέσει νεφρική βλάβη. Συνηθέστερα πρόκειται για ανοσοσφαιρίνη IgG (στο 50% των περιπτώσεων) για IgA ή IgD (στο 20%) και ελεύθερες ελαφρές αλύσεις (στο 15% των περιπτώσεων). Η νεφρική προσβολή αφορά σε απόφραξη των ουροφόρων σωληναρίων λόγω καθίζησης ελαφρών αλύσεων ανοσοσφαιρινών αλλά και σε προσβολή των σπειραμάτων με εναπόθεση αμυλοειδούς και ελαφρών αλύσεων.
Το τελικό αποτέλεσμα είναι ο σχηματισμός κυλίνδρων από ελαφρές αλύσους που καθιζάνουν και υπό μορφή εκμαγείων αποφράσουν τον αυλό των άπω ουροφόρων σωληναρίων. Η βλάβη αυτή χαρακτηρίζεται ως μυελωματικός νεφρός (cast nephropathy) και αποτελεί τη χαρακτηριστική προσβολή του νεφρού σε πολλαπλό μυέλωμα. Εκτός από τη βλάβη αυτή ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν αμυλοείδωση που συνοδεύεται από εναπόθεση AL αμυλοειδούς στα σπειράματα ή νόσο ελαφρών αλύσεων που χαρακτηρίζεται από εναπόθεση ελαφρών αλύσεων στην περιοχή του μεσαγγείου.
Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας παρατηρείται συχνά και κατά την διάγνωσης της νόσου λόγω οξείας νεφρικής βλάβης που συνήθως οφείλεται σε απόφραξη των άπω ουροφόρων σωληναρίων από την καθίζηση ελαφρών αλύσεων. Η αποβολή μεγάλης ποσότητας ελαφρών αλύσεων και η έντονη συμπύκωση των ούρων αυξάνουν την πιθανότητα καθίζησης των ελαφρών αλύσεων. Η κλινική εκδήλωση με νεφρωσικό σύνδρομο υποδηλώνει την παρουσία αμυλοείδωσης νεφρού ενώ η εμφάνιση ενεργού ιζήματος στα ούρα μπορεί να συνοδεύει τη νόσο ελαφρών αλύσεων. Η συνηθέστερη ισολογική βλάβη είναι η παρουσία πολλών ηωσινοφιλικών κυλίνδρων στα άπω εσπειραμένα σωληνάρια στην εξέταση με το οπτικό μικροσκόπιο [μυελωματικός νεφρός (cast nephropathy)]. Περίπου 10% των ασθενών εμφανίζουν εναποθέσεις αμυλοειδούς και 5% νόσο ελαφρών αλύσεων.
Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει ενδοφλέβια χορήγηση υγρών για την πρόληψη της απόφραξης των νεφρικών σωληναρίων. Η θεραπεία της νόσου περιλαμβάνει τη χορήγηση ειδικής αγωγής που στοχεύει στην ταχεία μείωση των μονοκλωνικών ελαφρών αλύσεων στον ορό και η οποία γίνεται από αιματολόγους. Η χορήγηση bortezomib ενός αναστρέψιμου αναστολέα του πρωτεασώματος, με δεξαμεθαζόνη αποτελεί τη βάση του θεραπευτικού σχήματος. Η λεναλιδομίδη χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο ως θεραπεία πρώτης γραμμής ή ως θεραπεία σταθεροποίησης ή συντήρησης σε συνδυασμό με δεξαμεθαζόνη. Μονοκλωνικα αντισώματα κατά των CD38 πλασματοκυττάρων αποτελούν νεότερα αποτελεσματικά θεραπευτικά μέσα. Η μεταμόσχευση μυελού των οστών σε ασθενείς νεώτερης ηλικίας αποτελεί επίσης επιλογή. Οι ασθενείς που χρειάζονται αιμοκάθαρση παρουσιάζουν πλέον σημαντικα ποσοστά ανάκτησης της νεφρικής τους λειτουργίας με τη χρήση των νεότερων φαρμάκων και με χρησιμοποίηση ειδικών φίλτρων με πολύ υψηλή διαπερατότητα.
Ανοσοτακτοειδής Σπειραματοπάθεια
Ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν νεφρική νόσο από εναπόθεση πρωτεϊνών υπό μορφή ινιδίων μεγέθους από 12 έως και 50nm. Οι εναποθέσεις αυτές δεν έχουν καμία σχέση με το αμυλοειδές. Διάφορες ονομασίες έχουν χρησιμοποιηθεί για να χαρακτηρίσουν την κατάσταση αυτή (σπειραματοπάθεια με παρουσία ινιδίων, ανοσοτακτοειδής σπειραματοπάθεια, σπειραματοπάθεια αρνητική στο ερυθρό του Congo ομοιάζουσα με αμυλοείδωση). Με βάση το μέγεθος των ινιδίων που εναποτίθενται στους νεφρούς οι ασθενείς χωρίζονται σε δύο ομάδες α) σε αυτούς με εναπόθεση ινιδίων διαμέτρου 20nm και β) σε αυτούς με ανοσοτακτοειδή σπειραματονεφρίτιδα, μία σπάνια νόσο συχνά σχετιζόμενη με λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα όπου τα ινίδια που εναποτίθενται είναι διαμέτρου 30-50nm. Και οι δύο διαταραχές εμφανίζονται σε ενήλικες με σοβαρού βαθμού πρωτεϊνουρία, αιματουρία και με ευρεία ποικιλία ιστολογικών αλλοιώσεων. Περίπου οι μισοί ασθενείς εμφανίζουν νεφρική ανεπάρκεια μετά από λίγα χρόνια και η θεραπεία της νόσου είναι υπο διχογνωμία.
Κληρονιμικές παθήσεις του σπειράματος
Σύνδρομο Alport
Το σύνδρομο Alport είναι μια κληρονομική διαταραχή που προκαλείται από μεταλλάξεις του κολλαγόνου τύπου IV το οποίο αποτελεί το κύριο συστατικό των βασικών μεμβρανών και περιλαμβάνει έξι αλύσους, α1 (IV) έως α6 (IV).
Η φυλοσύνδετη μορφή του συνδρόμου Alport είναι η πιο συχνή (σε περίπου 80% των ασθενών). Οι άρρενες ασθενείς εμφανίζουν σταδιακή επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας και νεφρική ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια της δεύτερης ή τρίτης δεκαετίας της ζωής ενώ εμφανίζουν και κώφωση. Οι γυναίκες φορείς έχουν ατελή διείσδυση του γονιδίου. Σε ένα ποσοστό 15% οι ασθενείς έχουν την κληρονομούμενη με αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα μορφή της νόσου η οποία προσβάλλει με την ίδια βαρύτητα και τα δύο φύλα. Σε μερικούς ασθενείς, η νόσος κληρονομείται με αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα. Οι ασθενείς με τη μορφή αυτή της νόσου συνήθως έχουν βραδύτερη πορεία προς νεφρική ανεπάρκεια ενώ οι ετεροζυγώτες εμφανίζουν συνήθως ασυμπτωματική αιματουρία.
Η συχνότερη εκδήλωση είναι η μικροσκοπική αιματουρία. Η πρωτεϊνουρία συνήθως απουσιάζει κατά τα πρώτα χρόνια της ζωής, εμφανίζεται στη συνέχεια και κυμαίνεται μεταξύ 1 και 2g/24ωρο, ενώ προοδευτικά μπορεί να φθάσει σε επίπεδα νεφρωσικού συνδρόμου. Αρτηριακή υπέρταση παρατηρείται συχνότερα σε άρρενες ασθενείς. Νευροαισθητήρια βαρηκοΐα και κώφωση παρατηρείται σε περίπου 80% των αρρένων ενώ σε κάποιους ασθενείς, η κώφωση μπορεί να εμφανιστεί καθυστερημένα. Διαταραχές στους οφθαλμούς εμφανίζονται στο 40% των αρρένων και σε περίπου 15% των θηλέων με φυλοσύνδετο σύνδρομο Alport.
Η διάγνωση της νόσου τίθεται με βιοψία νεφρού και εξέταση του ιστού με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο όπου διαπιστώνεται λέπτυνση της σπειραματικής βασικής μεμβράνης και κατά τόπους διαχωρισμός της με παρουσία πεταλίων.
Η αντιμετωπιση περιλαμβάνει ρύθμιση της αρτηριακής υπέρτασης με χορήγηση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου ή ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης με σκοπό τη μείωση της πρωτεϊνουρίας και την επιβράδυνση της εξέλιξης της νεφρικής βλάβης. Η μεταμόσχευση νεφρού αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για τα νεότερης ηλικίας άτομα με τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια.
Νόσος λεπτής βασικής μεμβράνης του σπειράματος
Η νόσος λεπτής βασικής μεμβράνης θεωρείται παραλλαγή του συνδρόμου Alport και εκδηλώνεται με μικροσκοπική αιματουρία. Ο όρος καλοήθης οικογενής αιματουρία είχε χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν για να περιγράψει ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό αιματουρίας που δεν εμφανίζουν εξέλιξη σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας. Τα όρια μεταξύ της καλοήθους οικογενούς αιματουρίας και του συνδρόμου Αlport που δεν εξελίσσεται σε νεφρική ανεπάρκεια δεν είναι σαφή και υπάρχει επικάλυψη. Στην εξέταση του νεφρικού ιστού στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο διαπιστώνεται διάχυτη λέπτυνση της βασικής μεμβράνης του σπειράματος. Οι ασθενείς με νόσο λεπτής μεμβράνης θα πρέπει να παρακολουθούνται ανά 6μηνο για την παρουσία υπέρτασης και για την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας και της βαρύτητας της λευκωματουρίας καθώς ο κίνδυνος για την εκδήλωση νεφρικής δυσλειτουργίας είναι μικρός αλλά όχι ανύπαρκτος.
Αυτό το άρθρο δημοσιεύτηκε εδώ!
Με το WordPress Automatic Plugin από την codecanyon
Πλέον στην ιστοσελίδα μας δημοσιεύονται αυτόματα άρθρα μέσω «RSS feeds».
Από όποια σελίδα μας τα προσφέρει!
Δεν φέρουμε καμιά απολύτως ευθύνη για το περιεχόμενο.
Αν πιστεύεται πως αυτό το άρθρο πρέπει να διαγραφεί μην διστάσετε να μας βρείτε στα social media.
