Πρόταση της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας για τη δημιουργία Κέντρων Αποκατάστασης Καρδιοπαθών 

Τα καρδιαγγειακά νοσήματα, με τη στεφανιαία νόσο και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο να κυριαρχούν, αποτελούν το αίτιο για σοβαρού βαθμού νοσηρότητα στον Δυτικό κόσμο. Ταυτόχρονα όμως αποτελούν και τον υπ’ αριθμόν 1 δολοφόνο στην Ευρώπη αφού οδηγούν στο 50% των θανάτων όλων των αιτίων. Το οικονομικό βάρος, το οποίο επιφέρουν τα καρδιαγγειακά νοσήματα στα ευρωπαϊκά συστήματα υγείας υπερβαίνει τα 200 δισεκατομμύρια ετησίως. Τα άτομα, τα οποία υφίστανται ένα μη θανατηφόρο καρδιαγγειακό συμβάν, αποσύρονται από την αγορά εργασίας για μακρύ χρονικό διάστημα ενώ απαιτείται σημαντική στήριξη τόσο από τα συστήματα υγείας όσο και από το οικογενειακό περιβάλλον για να επανέλθουν στην πρότερη του συμβάντος ζωή τους εφόσον είναι εφικτό.    

Η Καρδιακή Αποκατάσταση είναι μια πολυπαραγοντική και ολοκληρωμένη παρέμβαση, η οποία σκοπεύει αφενός στην αποθεραπεία των ασθενών μετά από κάποιο οξύ καρδιακό επεισόδιο και αφετέρου στη δευτερογενή πρόληψη των ασθενών με χρόνια καρδιαγγειακά νοσήματα και την αποφυγή νέων καρδιαγγειακών συμβάντων. Η Καρδιακή Αποκατάσταση πραγματοποιείται σε ειδικά κέντρα, τα οποία επανδρώνονται από εξειδικευμένους Καρδιολόγους στο αντικείμενο της αποκατάστασης καθώς και άλλους επαρκώς εκπαιδευμένους Επαγγελματίες Υγείας. Οι στόχοι της Καρδιακής Αποκατάστασης συνοψίζονται στην επίτευξη κλινικής σταθεροποίησης των ασθενών, στη ρύθμιση των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου, στη σταδιακή αποκατάσταση και βελτίωση της φυσικής δραστηριότητας των ασθενών, στον περιορισμό των φυσιολογικών και ψυχολογικών επιπτώσεων της καρδιαγγειακής νόσου καθώς και στη μείωση του κινδύνου προσβολής των ασθενών από μελλοντικά καρδιαγγειακά συμβάντα.

Πολλαπλές ερευνητικές μελέτες αποδεικνύουν ότι η εφαρμογή της Καρδιακής Αποκατάστασης σε όλο το φάσμα των καρδιαγγειακών νοσημάτων οδηγεί στη μείωση της θνησιμότητας και των επανεισαγωγών στο νοσοκομείο, βελτιώνει την ικανότητα για άσκηση και την ποιότητα ζωής των ασθενών και αποφορτίζει οικονομικά τα συστήματα υγείας. Οι διεθνείς ιατρικές εταιρείες, μέσω των κατευθυντηρίων οδηγιών τους, συνιστούν την Καρδιακή Αποκατάσταση με πολύ ισχυρή ένδειξη. Ταυτόχρονα και η ασφάλεια των προγραμμάτων Αποκατάστασης έχει αποδειχθεί με σειρές πολυκεντρικών μελετών. Στη χώρα μας, η παραπομπή των καρδιαγγειακών ασθενών σε Καρδιακή Αποκατάσταση και η επίτευξη του θεραπευτικού οφέλους της είναι σχεδόν ανύπαρκτη παρά τις τρέχουσες διεθνείς ιατρικές συστάσεις, οι οποίες επιβεβαιώνουν την σημασία της στη μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας.

Η Ιατρική αποκατάσταση στα πλαίσια του υπάρχοντος νομοθετικού πλαισίου

Στο Προεδρικό Διάταγμα 395/28-09-93, άρθρο 15, προβλέπεται η ύπαρξη της «Ελάχιστης Μονάδας Ιατρικής Αποκατάστασης». Ως Ελάχιστη Μονάδα Ιατρικής Αποκατάστασης (E.M.I.A.) θεωρείται εκείνη η αυτοτελής μονάδα, η οποία παρέχει ιατρικές (και λοιπές) φροντίδες σε ασθενείς πάσχοντες από παθήσεις του Κινητικού συστήματος (μυϊκού, νευρικού, κυκλοφοριακού, ερειστικού), οι οποίοι έχουν ανάγκη Φυσικής Αποκατάστασης για την ολοκλήρωση της αποθεραπείας και της αποκατάστασής τους. Επιπρόσθετα (άρθρο 26), προβλέπεται ότι ως Επιστημονικός Διευθυντής του Κέντρου E.M.I.A. ορίζεται ένας Ιατρός με ειδικότητα Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης ή σε περίπτωση ειδικού προσανατολισμού του Κέντρου Ιατρός της αντίστοιχης ειδικότητας που έχει τα εξής προσόντα: Άδεια άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος, Τίτλο ιατρικής ειδικότητας και εγγραφή στον Ιατρικό Σύλλογο της περιφέρειας του Κέντρου στο οποίο ορίζεται υπεύθυνος.

Στην Υπουργική Απόφαση 415113/06-10-93, Κεφάλαιο Β΄, προβλέπονται οι γενικές αρχές που διέπουν τους χώρους, η στελέχωση και ο εξοπλισμός των E.M.I.A: 

Εν συντομία, η Ελάχιστη Μονάδα Ιατρικής Αποκατάστασης λειτουργεί σε ενιαίο χώρο τουλάχιστον 75τ.μ., κατάλληλα διαρρυθμισμένου ώστε να εξυπηρετείται η λειτουργία αυτής. Η παραμονή του ασθενούς στη μονάδα θα είναι βραχεία…χωρίς να υπερβαίνει τα 60’-90’ λεπτά ανά επίσκεψη ή συνεδρία. Η πρόσβαση στη Μονάδα πρέπει να είναι απρόσκοπτη, να εξυπηρετείται με ανελκυστήρα ανάλογου μεγέθους…..Ο χώρος πρέπει να έχει κατάλληλο φυσικό φωτισμό και αερισμό ώστε να εξασφαλίζει ευχάριστο περιβάλλον, να διαθέτει δε σύστημα ψύξης και θέρμανσης………… να διαθέτει συσκευές πυρόσβεσης. Η διαμόρφωση του χώρου πρέπει απαραίτητα να περιλαμβάνει: Αναμονή ασθενών-σαλόνι-WC-Γραφείο Ιατρού- Εξεταστήριο….. Η στελέχωση της Μονάδας περιλαμβάνει τον Επιστημονικό Διευθυντή … και τους συνεργάτες του… και περιγράφεται και ο αντίστοιχος εξοπλισμός της Μονάδας.

Πρόταση της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας για τα Κέντρα Καρδιακής Αποκατάστασης

1. Τα Κέντρα Καρδιακής Αποκατάστασης να ενταχθούν στις Ελάχιστες Μονάδες Ιατρικής Αποκατάστασης, με Επιστημονικό Διευθυντή ιατρό Καρδιολόγο.
2. Ως προς τον εξοπλισμό, τους χώρους και το επιστημονικό δυναμικό, που απαιτούνται, προτείνουμε να υιοθετηθούν οι παρακάτω προδιαγραφές όπως περιγράφονται από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Προληπτικής Καρδιολογίας, η οποία ανήκει στην Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία:

Α. Επιστημονικό προσωπικό

• Η ομάδα επιστημόνων Καρδιακής Αποκατάστασης πρέπει υποχρεωτικά να συμπεριλαμβάνει έναν Καρδιολόγο (Επιστημονικός Διευθυντής του Κέντρου) και ένα Φυσιοθεραπευτή ή Εργοφυσιολόγο, μια Νοσηλεύτρια και έναν Διαιτολόγο ενώ η παρουσία Ψυχολόγου κρίνεται όχι αναγκαία αλλά πολύτιμη. Όλοι οι παραπάνω επιστήμονες υγείας οφείλουν να έχουν λάβει τεκμηριωμένα εκπαίδευση στην Καρδιακή Αποκατάσταση και στην καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση. Ανάλογα με τις εξατομικευμένες ανάγκες του κάθε ασθενούς, η συμβουλευτική άλλων Ιατρικών ειδικοτήτων κρίνεται απαραίτητη (Νευρολόγος, Πνευμονολόγος, Ορθοπεδικός).
• Η αναλογία ειδικού Καρδιακής Αποκατάστασης και ασθενών εξαρτάται από το είδος της άσκησης και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο που διατρέχει ο ασθενής. Ιδανική κρίνεται η αναλογία ενός ειδικού Καρδιακής Αποκατάστασης για 5–10 ασθενείς χαμηλού/ενδιάμεσου κινδύνου ασθενών ανά συνεδρία και αντίστοιχα ενός ειδικού για 2–3 ασθενείς υψηλού κινδύνου.
• Η φυσική παρουσία τουλάχιστον δύο ειδικών Καρδιακής Αποκατάστασης με εκπαίδευση στην καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση σε κάθε συνεδρία και κάθε δωμάτιο κρίνεται απαραίτητη για λόγους ασφαλείας των ασθενών. 
• Αν και δεν κρίνεται απαραίτητο ο Καρδιολόγος να είναι πάντα παρόν στο δωμάτιο άσκησης των ασθενών, θα πρέπει να είναι σε τέτοιο χώρο στο Κέντρο Αποκατάστασης ώστε να έχει οπτική επαφή με τον ασθενή και να μπορεί να παρέμβει άμεσα και αποτελεσματικά.     

Β. Εξοπλισμός – Χώροι

• Χώρος συνάντησης της ομάδας επιστημόνων καρδιακής αποκατάστασης.
• Ένας διάδρομος 12 μέτρων με ειδικές ενδείξεις μέτρησης στις γωνίες του, ο οποίος θα χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση της λειτουργικής ικανότητας για άσκηση των καρδιολογικών ασθενών μέσω της εξάλεπτης δοκιμασίας βάδισης (six minute walking test, 6MWT), δηλαδή της απόστασης, την οποία διανύει ο ασθενής σε διάστημα 6 λεπτών.   
• Δωμάτιο (ή δωμάτια) όπου θα εκτελείται η καρδιοαναπνευστική δοκιμασίας κόπωσης σε τάπητα ή ποδήλατο συνδεδεμένο με ηλεκτροκαρδιογράφο και σύστημα εργοσπιρομετρίας. Τα δωμάτια άσκησης πρέπει να αερίζονται αρκετά, να έχουν καλή θερμοκρασία και υγρασία ενώ ο διαθέσιμος χώρος ανά ασθενή θε πρέπει να υπολογίζεται μεγαλύτερος ή τουλάχιστον ίσος με 4 m2.
• Παρουσία στο χώρο ηλεκτρονικών πιεσομέτρων βραχίονα και ηλεκτροκαρδιογράφου, οξυμέτρων και συσκευών μέτρησης γλυκόζης.
• Παρουσία συσκευής συνεχούς ηλεκτροκαρδιογραφικής καταγραφής (monitor) για τα άτομα που κρίνονται υψηλού κινδύνου.
• Πλήρης εξοπλισμός για καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση με την παρουσία απινιδωτή, σετ διασωλήνωσης και αερισμού και καρότσι φαρμάκων και υλικών καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης. Απαιτείται η δυνατότητα ενδοφλέβιας χορήγησης φαρμάκων καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης των ασθενών. 
• Επιθυμητή η δυνατότητα εκτέλεσης βασικών εργαστηριακών εξετάσεων αίματος (ή είναι εφικτή η διασύνδεση με άλλο κέντρο εκτέλεσης τέτοιων εξετάσεων).
• Εκτέλεση υπερηχοκαρδιογραφήματος και συνεχούς 24-ωρης καταγραφής καρδιακού ρυθμού (ή είναι εφικτή η διασύνδεση με άλλο κέντρο εκτέλεσης τέτοιων εξετάσεων). 
• Γυμναστήριο με εξοπλισμό ασκήσεων για μυϊκή ενδυνάμωση (βάρη, λάστιχα, όργανα, ιμάντες αντίστασης), το οποίο περιλαμβάνει χώρο αναμονής, τουαλέτες, αποδυτήρια με ντουζ, χώρο για συναντήσεις συμβουλευτικής σε επίπεδο ομάδας αλλά και εξεταστήριο των ασθενών.  

Γ. Οργάνωση στρατηγικής επιστημονικής ομάδας καρδιακής αποκατάστασης 

• Οργάνωση συναντήσεων της ομάδας επιστημόνων Καρδιακής Αποκατάστασης κάθε εβδομάδα με σκοπό την συζήτηση των περιστατικών και τον προγραμματισμό της αποκατάσταση αυτών.
• Ύπαρξη βάσης δεδομένων όπου θα καταγράφεται η κλινική εκτίμηση κάθε περιστατικού σε κάθε συνεδρία, η κλινική τους έκβαση αλλά και η ικανοποίηση των συμμετεχόντων στο πρόγραμμα. 
• Το κέντρο πρέπει να έχει πρωτόκολλα διαχείρισης ανεπιθύμητων συμβάντων και παραπόνων.
• Ετήσιος απολογισμός πεπραγμένων και αποτελεσμάτων έκβασης των ασθενών
• Στρατηγικό πλάνο κέντρου τουλάχιστον της επόμενης 5ετίας, το οποίο θα περιλαμβάνει μελλοντικούς στόχους, προγράμματα αποκατάστασης και ασφάλειας ασθενών και βελτίωσης της ποιότητας των υπηρεσιών του.

   Δ. Παρεχόμενες Υπηρεσίες από το Κέντρο Καρδιακής Αποκατάστασης

• Συνταγογράφηση άσκησης
• Πρωτόκολλα άσκησης διάρκειας τουλάχιστον 24 εβδομάδων (ιδανικά > 36 εβδομάδες)
• Δυνατότητα εκτίμησης παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου
• Διατροφική συμβουλευτική και θεραπεία της υπερλιπιδαιμίας
• Συμβουλευτική για διακοπή καπνίσματος και μείωσης κατανάλωσης αλκοόλ
• Συμβουλευτική για μείωση σωματικού βάρους και αντιμετώπισης της παχυσαρκίας αλλά και πρόσληψης βάρους επί παρουσίας καχεξίας και απίσχνασης
• Δυνατότητα ελέγχου και θεραπείας σακχαρώδη διαβήτη, υπέρτασης και υπερλιπιδαιμίας
• Ψυχολογική υποστήριξη
• Συναντήσεις με τους ασθενείς κάθε 2 εβδομάδες και συζήτησης αποτελεσμάτων άσκησης
• Συμβουλές για επιστροφή στην οδήγηση, ταξίδια και άθληση.
• Οδηγίες για τη σεξουαλική δραστηριότητα 
• Εναλλακτικά προγράμματα τηλε-αποκατάστασης και οδηγίες για προγράμματα και στο χώρο του σπιτιού
• Πραγματοποίηση προγραμμάτων μέσω διαδικτύου
• Πλάνο μακροχρόνιας και εκτός κέντρου αποκατάστασης και άσκησης (τηλεφωνική ή διαδικτυακή επικοινωνία, επανεκτίμηση ασθενών)

Βιβλιογραφία:

Standardization and quality improvement of secondary prevention through cardiovascular rehabilitation programmes in Europe: The avenue towards EAPC accreditation programme: A position statement of the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Ana Abreu, Ines Frederix, Paul Dendale, Arne Janssen, Patrick Doherty, Massimo F Piepoli, Heinz Völler, Constantinos H Davos and the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of EAPC Reviewers. European Journal of Preventive Cardiology 2021:28 (5), 496–509.